前面一篇文章引用一些大腕的观点左证了我的一个观点,目前HPV是“无药可依”,但是不论从病人的角度还是从医生的角度肯定都不希望这种局面持续下去,摆脱这个局面一直是我们很多人的不断的追求,这些人包括医生也包括患者。因为治疗好HPV有着很巨大的市场需求,有很多公司看好这一点,所以也投入了巨大的资金去研发抗HPV的药物,而临床医生也将此作为一个热点写下了许多关于有关HPV治疗的文章,这些研究和文章虽然还没有得到公认,但是也是见证了中国医生在抗HPV治疗上的努力。虽然龚晓明医生说现在所有关HPV的治疗都有过度治疗的嫌疑,但是不去做这些工作,如怕指责”过度治疗“就不去想法治疗则又是作茧自缚,固步自封,基本上就是裹足不前了。所以我们对于临床基于其他抗病毒治疗的临床经验,还是应当允许去探索和尝试的。下面我将列举一些有关人员所作探索结果的报告呈现给大家,大家都可以作一下评定:1.王艳霞,宋晓霞等在2012年9 于《 重庆医学 》上发表的《药物治疗340例宫颈乳头瘤病毒感染的临床观察》,治疗方案:1.于月经干净3d后开始用药 每晚睡前清洁外阴后 辛复宁和保妇康栓两种药交替使用 每天1次 每次1粒置于阴道后穹窿 辛复宁使用10次 保妇康栓使用8次, 18d为1个疗程 每个月1个疗程 共3个疗程治疗组8个月后宫颈HPV感染的总转阴率为80.0% 观察组为15.3% 两组比较差异有统计学意义。2.金秋慧在2016年的《临床研究》上发表的《重组人干扰素α-2b阴道泡腾胶囊在治疗宫颈高危型人乳头瘤病毒感染中的临床观察》中,提出的治疗方案是:用药时间为月经干净3 d后开始,每晚于睡前清洗外阴后将药物置于阴道穹隆部。治疗组患者使用重组人干扰素α-2b阴道泡腾胶囊(80万IU/粒),1次1粒,连用10 d为1个疗程,下次月经干净3 d后开始第2疗程,总共3个疗程。她得出的结论是:人感染HPV后虽可自然清除,但时间在7~12个月左右,使用重组人干扰素α-2b阴道泡腾胶囊3个疗,治疗后9个月有效率达到82.8%明显高于自然清除的51.8%,可明显提高病毒清除率,缩短病毒清除时间,减少病毒持续感染率及持续时间,并且能减少阳性患者后续不必要的创伤性检查(组织活检),减轻患者的心理压力和身体上的痛苦,且适应更广。3. 吴筱花在2015年《诊治分析》上发表的《重组人干扰素α-2β 联合高频电刀治疗慢性宫颈炎伴HPV 感染的临床治疗观察》中指出应用LEEP 刀治疗后 填塞纱布取出后给予重组人干扰素α-2β治疗,清洁外阴后,用推送器将药物推送至阴道穹窿处,1次/2 日,1 万单位/次,10 次为1 个疗程。于术后第2 次月经干净后第3 天再次使用,1 次/2 日,6 万单位/次,共5 次,也取得了很好的治疗效果。得出结论重组人干扰素α-2β 联合高频电刀治疗慢性宫颈炎伴HPV 具有安全、耐受性、不易复发、恢复快、无不良反应、疗效显著等优点。4.宋继超,梁伟萍在中国中医药科技2016年5月第23卷第3期中发表的《派特灵联合辛复宁治疗子宫切除后高危人乳头瘤病毒感染的疗效观察及对血清TNF—a表达的影响》中指出采用中药派特灵联合辛复宁治疗HPV感染(具体方法:由专业人士于每日下午给药,使用窥阴器充分暴露阴道残端,将辛复宁放在该处。并使用探针把浸润派特灵的纱布放在阴道残端,盖住辛复宁,4 h后取出纱布。辛复宁每d 1次,每次1粒,持续治疗1个月;派特灵每d 1次,持续治疗3 d,问隔4 d为1疗程,持续治疗4疗程),可显著提高患者体内IL一6、TNF—ot水平,显著提高HPV感染转阴率。疗效显著,安全性高。5.沈春明在中 国 医 药 指 南 2016 年 11 月第 14 卷 第 33 期发表《 保妇康栓治疗宫颈炎合并人乳头瘤病毒感染的确切疗效 》中发现,每日睡前,将1枚妇保康栓放置于阴道深部,静卧约1 h。以1个疗程以12 d为标准,在连续治疗1个疗程基础上,以14 d为间隔时间,进入下1个疗程的治疗,总共治疗3疗程,研究组患者的治疗总有效率为92.5%,而对照组患者的治疗总有效率为80%,研究组明显高于对照,差异显著,具有统计学意义(P<0.05)。得出针对宫颈炎合并人乳头瘤病毒感染患者,给予保妇康栓治疗,效果显著的结论。6.孟芸在临床研究中发表《 保妇康栓联合更昔洛韦分散片治疗宫颈高危型人乳头瘤病毒感染的疗效分析 》中指出给予患者更昔洛韦分散片联合保妇康栓进行治疗( 更昔洛韦分散片 阴道用药,每天晚上1次,每次0.5g,用10天,连用3个月。保妇康栓月经干净后3d睡前推入阴道,每次2粒,1次/d,连续给药16次,共治疗3个月),能有效地促进HPV高危型转阴,具有重要的临床价值。…… 关于对HPV的治疗文章可以说汗牛充栋,研究的文献是多如牛毛,不可计数,所以这里仅仅列举了一些治疗方案,但是从我刚才所列举的文献来看,都不是怎么权威的杂志,这些治疗方法,列举于此也不是就代表了我的观点,在此我只想呈现给大家的是有人用于治疗HPV的一些方法。对于那些对HPV有恐慌的人,让她们也看到尽管有人认为目前HPV还是无药可医,但是还是有些方法可以去尝试和应用的。在临床中,我最爱应用的治疗方案就是保妇康栓,因为,保妇康栓物美价廉,可能是在这些治疗方案中是最便宜的一个方案了。不过,对于HPV的治疗,我们还是有很长的路要走的,包括现在最有诱惑力的HPV疫苗研发。
盆腔包裹性积液又称盆腔假性囊肿,是妇科的一种常见疾病, 临床上诊断标准为:(1)有慢性盆腔炎病史、手术或腹腔镜检查史。(2)囊壁厚度不均匀,边界不清楚。(3)囊液中有细小光点,但细小光点较内膜样囊肿时明显稀少,囊内可探及正常卵巢样组织回声。(4)囊腔液体清亮,多普勒超声显示强回声纤维条索光带,从而形成不完全分隔。(5)彩色多普勒超声较难探及囊壁血管。 目前治疗方法包括手术和超声介入下穿刺抽液术治疗。 手术治疗主要分开腹手术和腹腔镜手术治疗两种方法。目前由于腹腔镜技术设备的更新提高和腹腔镜下操作水平的提高,腹腔镜手术已经基本上取代了开腹手术。开腹手术只是作为腹腔可能严重粘连,腹腔镜器械无法进入腹腔的备选方案。开腹手术与腹腔镜手术比起来有手术创伤大、病人痛苦多恢复慢身上瘢痕大的缺点。腹腔镜的缺点就是比开腹手术要贵一些。在腹腔镜下操作,手术视野更清晰,可以进行更精细的操作,术后发生盆腔粘连的概率也显著低于开腹手术。不过 对于盆腔包裹性积液采取腹腔镜治疗,应谨慎掌握适应证、充分做好术前准备。应根据诊断是否明确、囊肿大小以及粘连程度等因素综合考虑。对于囊肿直径>5cm、临床症状较重、包裹性积液反复发生、估计粘连较重的患者术前应合理应用抗生素。术中注意盆腔腹膜的保护,对缺损部分不予强行缝合,在使用电刀分离粘连时,注意钝性分离以免灼伤肠管或输尿管;操作过程中严密止血,尽量使用可吸收缝线,当粘连严重或止血困难时应放置引流;当需保留卵巢时,应将卵巢充分游离以避免与乙状结肠形成粘连,减少卵泡表面渗出液潴留并聚集形成包裹性积液的机会;手术结束时应仔细清理,并用生理盐水反复彻底冲洗盆腔,必要时采用医用透明质酸钠凝胶注射液或生物蛋白等药物预防粘连。术后合理使用抗生素不但可预防感染,还能部分起到预防再次粘连的作用。此外,督促患者术后尽早下床活动,促进胃肠功能的恢复对减少术后粘连的发生同样重要。 近年来,超声介入下穿刺治疗因其微创,见效快,同时可以多次反复穿刺的优势,成为治疗包裹性盆腔积液的趋势。 此法简单适于年轻拟保留子宫及附件和不愿行剖腹术或腹腔镜手术的患者。超声引导盆腔包裹性积液穿刺进行治疗的方法的优点归纳为以下几点:①创伤小,术后恢复快,能缩短住院时间,同时减少了发生感染的几率,并且能迅速缓解症状,穿刺液常规送细胞学检查,可及时作出诊断,判断是良性还是恶性。②可重复施行,对复发者可再次治疗,费用低,不会增加患者的经济负担,与此同时还能够避免盆腔粘连。③可直接向囊腔内注射抗生素进行消炎,避免感染的发生。④抽液后可减低囊壁的自主分泌能力。超声引导穿刺注意事项:①穿刺部位避开膀胱、肠管、血管,尽量一次把液抽尽;②刺点尽量避开瘢痕组织;③在穿刺过程中,尽量一次抽尽囊液。注意保持针尖始终在囊腔内,避免因穿刺引起的感染。超声穿刺的缺点:穿刺治疗存在需反复穿刺、复发率高以及因不能直视而在穿刺过程中损伤邻近脏器等缺点,未能很好的达到预期治疗效果。由于单纯超声介入下穿刺抽液,具有较高的复发率,所以有部分研究报道在超声介入下先抽液,再注入一些药物以降低复发的,但注入囊肿的药品种类及量需继续探索。目前常用的有:1.注入抗生素庆大霉素或者甲硝唑,再加用糜蛋白酶的,该种介入治疗方法药物停留的局部浓度高,炎症短时间内有利于消退吸收,曾广泛使用于临床,但随访后发现,远期治愈率偏低,朱建龙等报道的治愈率仅54.55%。2.无水乙醇治疗包裹性盆腔积液, 王萍平报道 其总治愈率达72.9%。但在注入无水乙醇治疗的过程中出现疼痛明显,术后副作用大,如酒醉反应明显,且操作相对较繁,需留置无水乙醇5~10min 后抽出或需用无水乙醇反复注入囊腔冲洗。目前些法较常用。3.注入聚桂醇, 作为新型的一种血管硬化剂,它可能的作用机制为聚桂醇局部注射后直接作用于血管的内皮细胞、脂质双分子层,导致细胞裂解,进而无菌性炎症反应发生,从而达到局部组织纤维化,使先前的囊壁组织为纤维条索状代替,最终囊腔发生闭塞,使局部组织硬化从而发挥治疗的目的。该项技术需要先尽量抽完囊液,再依据抽出的液体量计算需要注入的硬化剂的量。袁冬兰等在《超声介入应用聚桂醇治疗盆腔包裹性积液的疗效分析》中研究发现应用聚桂醇作为观察对象,采用硬化治疗在超声介入下穿刺包裹性盆腔积液,方法较简单,安全且有效,虽然疗效方面与无水乙醇相当,但不良反应及并发症方面的发生率低,且不需要多次冲洗,操作较方便,余松远也再次证明聚桂醇作为硬化剂治疗囊肿确有较好的疗效。 不过对于具体是选择穿刺治疗,还是选择手术治疗,个人观点,若无手术史,或者术后多年发现腹腔存在一大囊肿,首选治疗还是手术,如果刚做过手术,发现腹腔内有一大囊肿者,符合包裹性积液的诊断标准的建议穿刺治疗。
反复流产的原因和检查方法:1.染色体异常:Ⅰ. 胚胎染色体异常(发生不可避免的流产时,清宫时取胚胎绒毛送检染色体,需要新鲜绒毛组织,很多小医院无此项检查,我院有此项检查)。Ⅱ.夫妻染色体异常(抽取夫妻静脉血,不受饮食月经周期影响,我院周一至周五随时可以检查)。2. 内分泌异常:Ⅰ.多囊卵巢综合症(月经第三天至第五天抽血进行性激素测定,每个月自测基础体温和月经干净后行妇科B超)Ⅱ.甲亢或甲减(甲状腺激素检查,不受月经周期影响)Ⅲ. 高泌乳素血症(上午9点左右可以不空腹,静坐15分钟后抽血测定,不受月经周期影响)Ⅳ.糖尿病/胰岛素抵抗(空腹血糖和胰岛素,口服葡萄糖后再测血糖和胰岛素)Ⅴ.黄体功能不全(自测每个月的基础体温)Ⅵ. 排卵障碍(月经第12天以后B超监测卵泡发育至卵泡排出)3. 生殖系统解剖异常Ⅰ.宫腔粘连(B超、宫腔镜、子宫输卵管造影,可以在月经干净后马上进行检查)Ⅱ.子宫畸形(B超、宫腔镜、造影等手段检查)Ⅲ.宫颈机能不全(宫颈扩张试验、B超、造影等手段检查)4.感染因素Ⅰ.支原体、衣原体等(取宫颈粘液,非经期)Ⅱ.TORCH、HIV、RPR等(随时可以抽血)5. 血栓因素Ⅰ.先天性血栓前状态(凝血因子Ⅴ突变、凝血酶原基因突变、蛋白C缺陷、蛋白S缺陷、高半胱氨酸、凝血酶原Ⅲ活性。上海瑞金医院血液科检查)Ⅱ.获得性血栓前状态(抗心磷脂综合症:需反复抽血3-5次左右,每次间隔一个月左右,不需空腹;血小板聚集需空腹)6. 免疫因素Ⅰ.自身免疫型(抗心磷脂综合症:需反复抽血3-5次,每次间隔一个月,与月经周期无关)7.子宫血供因素Ⅰ.孕期:早孕6-7周/中孕12周子宫动脉;孕20周、30周脐动脉超声检查。8.男方检查:精液全套(禁欲3-5天查精液)除了上述因素以外,还有很多不确定因素,目前医学手段无法查出。本内容是摘自上海市第一妇婴保健医院鲍时华的一篇文章。
阴道上皮内瘤变(vaginalintraepithelialneoplasia,VAIN)是指发生在阴道的鳞状上皮不典型增生及原位癌的一类病变。它不属于妇科常见病或者多发病,它的发病率约很低,约为十万分之二至三,仅为宫颈上皮内瘤变(cervicalepithelialneoplasia,CIN)的0.6%~1%,较常见于因宫颈病变子宫切除的患者。与人乳头状瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)感染及宫颈浸润癌的发生密切相关。VAIN可与CIN及外阴上皮内瘤变(vulvarintraepithelialneoplasia,VIN)同时并存,是阴道浸润癌的癌前病变,约5%(无论治疗与否)最后可发展为浸润性癌。近年来,随着HPV检测、宫颈、阴道细胞学检查及阴道镜检查的普及和提高,VAIN的检出率明显增加,关于其如何治疗也成为一些患者和很多医生关注的话题,但其规范有效的治疗一直是临床上的难点,至今尚无统一的临床诊疗标准方案。本文仅将目前临床上常用的一些治疗方法作简单介绍,另外结合文献介绍一下它的随访。关于其诊断主要靠临床病理,病因不是太清楚就不再作介绍了。一、VAIN的治疗由于VAIN的病因及病变进展并不明确,治疗疗方法尚无统一标准,但由于病变的多灶性,临床上所有VAIN的治疗方法都具有显著的复发风险。综合国内外文献,目前治疗上主要是根据患者病变的部位、程度、患者年龄及其要求,个体化的采用药物治疗、物理治疗、手术治疗等方法,以达到去除病灶、防止疾病进展、尽量减少并发症及复发等疗效。对于VAINⅠ,由于病变可自行消退,可不需治疗,密切随访即可。对于合并高危型HPV感染的患者,更需重视随访。对于思想负担较重的VAINⅠ患者,可以采用药物治疗,目前确定有较好疗效的药物主要有3种:1、50%三氯醋酸,2、5-氟尿嘧啶,3、咪喹莫特乳膏。有学者对因CIN行子宫切除术后患VAINⅠ的患者行50%三氯醋酸治疗,治愈率达100%。使用方案为50%三氯醋酸治疗1次/周,持续1月,外用。对于VAINⅡ-Ⅲ,手术切除治疗为最有效的方法,治愈率约为68%~88%。手术切除治疗发生周围脏器损伤风险较大,它可导致阴道缩短、变窄等并发症较多,年轻女性不易接受。对于年轻、病灶多发、病发于阴道下1/3、性生活要求高、暂拒绝手术的VAINⅡ~Ⅲ患者,CO2激光消融治疗可作为重要的治疗方法。在国外,该方法是用于治疗VAINⅡ~Ⅲ的常用方法之一,成功率约为70%。术前行阴道镜检查以准确标记病变部位,VAIN病变仅限于不足1mm厚的阴道上皮,其治疗深度均能满意,但激光难以到达一些隐蔽部位,病灶可持续存在或复发,必要时需重复治疗,因此对于VAINⅢ,尤其是宫颈癌术后的VAINⅢ,不建议采用此方法。国内有人采取病灶电灼术治疗的,这种方式安全、高效、副作用小、操作方便,不同级别医院几乎都可应用此类治疗设备。手术方式是阴道镜检查确定VAIN病灶以Lugol氏碘染色标记,于染色阴性处用功率5~7HI电凝头电灼病灶,外缘距离病灶0.3~0.5cm,治疗深度0.3~0.4cm。一般术中无出血,患者无疼痛等不适,均能耐受治疗。对于广泛的阴道病变可分次治疗,间隔时间1~2个月,例如阴道前后壁均有大面积病灶的患者,先行一侧治疗,间隔1~2个月后再做对侧,以免阴道粘连。患者术后随访,治疗部位均愈合良好,表面光滑,黏膜颜色正常,无明显瘢痕形成,弹性好,不影响患者的生活质量。阴道内放疗是以前VAINIII的一线治疗方法,疗效可效果显著,但因可能出现阴道黏膜萎缩、阴道狭窄等并发症,影响患者生活质量,目前已很少用于一线治疗。不过个人使用此种方法治疗过几例宫颈癌术后VAINⅡ-Ⅲ,感觉此法显效很快,在临床上还是应该有其应用价值的。现在有人采用激光联合重组人干扰素α-2b凝胶局部治疗VAIN,操作简便,并发症少,临床也获得了治愈率高,复发率低的好效果。二、VAIN的预后及随访VAIN可能是阴道鳞状细胞癌的癌前病变,早期诊断很重要。在对外阴及阴道上皮内瘤变患者6个月的随访过程中发现,有人发现该病的治愈率及好转率只有52%及30%。因此考虑到该病的恶变可能,在治疗、随访的过程中必须注意患者的治疗情况及病情的进展,及时更换可能的治疗方法。大部分VAIN患者无明显的临床症状和体征,随访时应重视阴道细胞学、HPV及阴道镜的检查,尤其HPV持续感染的患者,应警惕VAIN的发生。因CIN、CIS、宫颈癌子宫切除术后发生VAIN的时间多在4年内,主要集中在2年左右,对于宫颈情况不能解释的细胞学结果、全子宫切除术后异常的细胞学结果,均应警惕VAIN或阴道癌。由于VAIN与阴道癌、CIN与宫颈癌有相同的病因及危险因素,因行子宫切除术后的患者仍应进行常规的阴道穹窿细胞学检查和密切随访。
作者妇科科医生:付虹1、生殖器人乳头瘤病毒(HPV)感染的概况?目前共有100多型的HPV存在,有40多个型别感染生殖器区域。大多数的HPV感染为无症状性感染,或亚临床感染,其中无症状性感染最常见。2、哪种HPV感染可导致宫颈癌?致癌性或高危型HPV感染(如HPV16和HPV18)可导致宫颈癌,持续的致癌性HPV感染是癌前期和癌期发展的最强高危因素。此HPV类型也与男女生殖器肿瘤如阴茎肿瘤、阴道肿瘤、肛门肿瘤和口咽部肿瘤等相关。3、HPV检测用于哪些人群?不适用于哪些人群?HPV检测可用于年龄>30岁的女性宫颈癌筛查,其不宜用于男性、年龄<20岁女性或者作为性传播疾病的常规筛查。4、哪些HPV感染需要处理?肉眼可见的病变如生殖器疣或病理诊断的癌前期病变应给与治疗。亚临床生殖器HPV感染可自行清除愈合,故通过阴道镜检查、醋酸试验或核酸检测而诊断的亚临床生殖器HPV感染患者,以及宫颈上皮内瘤I级(CINI)患者,均不建议进行治疗。5、HPV疫苗的种类和适用的年龄?在美国已注册两种HPV疫苗,分别为二价体疫苗(Cervarix)(包括HPV16和HPV18)和四价体疫苗(Gardasil)(包括HPV6、HPV11、HPV16、HPV18)。这两种疫苗都可以用于9~12岁女性。在13~26岁女性中,从未接种疫苗或未接种整系列疫苗者均应接种疫苗。由于疫苗对没有性行为人群的作用最大,HPV疫苗适用于此年龄段女性。四价体疫苗适用于9~26岁男性生殖器疣的预防,对没有性行为的男性作用最佳。HPV疫苗可用于有适应证儿童和<19岁的青少年。6、接种HPV疫苗的女性还需要宫颈癌的筛查吗?由于30%的宫颈癌不是由HPV16/HPV18引起,而是由其他HPV类型引起,对于已接种HPV疫苗的女性仍需进行常规宫颈癌的筛查。7、HPV6、HPV11的危害?90%的生殖器疣患者是由HPV16或HPV18感染引起,在肉眼可见的生殖器疣患者中,偶尔也可检测出HPV16、18、31、33和35。除了生殖器疣,HPV6和HPV11也与结膜、鼻部、口腔和喉部疣有关。8、生殖器疣如何诊断?生殖器疣通常根据临床表现进行诊断。HPV检测结果结果不影响生殖器疣的治疗,通常不用于生殖器疣诊断。3%~5%醋酸可使皮肤变白色,可用于检查生殖器是否存在HPV感染。但醋酸试验对诊断HPV感染的敏感性低,不提倡作为生殖器黏膜HPV感染诊断的常规检查。9、治疗生殖器疣的目的?治疗的主要目标是去除生殖器疣,通过治疗,大多数患者疣体消失,未治疗者的生殖器疣可自然消退、保持不变或增大增多。治疗可减少HPV的传染性,但不一定能根除HPV。10、生殖器疣是否治疗与宫颈癌有相关性吗?没有证据显示生殖器疣是否治疗与发展成宫颈癌相关。11、妊娠期生殖器疣需要处理吗?因为生殖器疣在妊娠期易破碎,许多专家建议妊娠期患者应将疣灶去除。12、HPV6和HPV11对婴幼儿的危害?HPV6和HPV11能引起婴幼儿喉乳头瘤(JLP)。传播途径包括经胎盘、产时或出生后,感染相关因素不清。13、剖宫产可以阻止HPV传染给胎儿吗?通过剖宫产防止婴儿呼吸道乳头瘤的价值尚不明确,剖宫产不能保证防止HPV感染新生儿。14、妊娠期生殖器疣哪种情况需要选择剖宫产?如果生殖器疣妨碍产道或阴道分娩会导致大出血,应选择剖宫产。15、有性传播疾病(STD)病史者或STD门诊妇女的宫颈癌筛查策略?在STD门诊就诊的生殖器感染合并高危型HPV感染患者是宫颈癌的高发人群,持续性HPV感染可引起宫颈癌或者癌前期病变,宫颈细胞学检查是一种有效且费用低的预防宫颈癌侵袭的方法。16、妊娠妇女的筛查策略?妊娠妇女也与非妊娠妇女一样需要进行筛查,妊娠妇女检查的标本可使用拭子和Ayre拭子,但不推荐使用细胞刷子。17、青少年的高危型HPV如何处理?高危型HPV在年龄<21岁的青少年中流行,青少年感染HPV后容易治疗,对于ASCUS和低度鳞状上皮细胞内瘤样病变的青少年患者,可在12个月和24个月重复进行细胞学检查。对于高度鳞状上皮细胞内瘤样病变的青少年可选择随诊,而对持续性ASCUS和低度鳞状上皮内瘤样病变的青少年患者应进行阴道镜评估。参考文献:《2010年美国疾病控制中心人乳头瘤病毒感染治疗指南》
现在去会诊,就经常见到一些咨询如何处理老年人宫腔积液的问题。宫腔之所以会有积液,不外乎两方面因素,一是有产生的多,一是排出不畅。绝经后妇女的卵巢功能减退,体内雌孕激素的水平低下,阴道黏膜变菲薄,细胞内的糖原减少,局部抵抗力也下降。同时,子宫内膜无周期性剥脱,防御能力自然降低,直接导致了老年妇女的阴道宫颈炎症可上行累及子宫内膜,使得宫内分泌物增多; 更有生殖器萎缩,宫颈狭窄、闭锁,炎性渗出物引流不畅等而导致宫腔积液。积液产生了,我们处理也比较简单,肯定要是将其引流出,引流方法也比较简单,扩张宫颈管口打通通路。不过如何打通通路要注意,我不主张简单的用我们常用的探针去探测宫腔打通通路的。探针细,而对于一个因炎症引起的宫腔积液容易导致子宫穿孔的。我常用Foley氏进行引流。尿管材质软,硬度低,很难能将子宫穿孔的。尿管直接置入宫腔后一方面等于直接把宫颈管打通了,另外一方面还可能通过它本身的管腔向外引流宫腔内液体,并有助于我们采集标本,观察宫腔积液的性质,作相应的检查。通过放置这些处理,宫腔内的积液可以很快引流出。但对于一些宫腔积液的病人,宫腔积液引流完毕并不可以调以轻心,我们需要结合超声检查,根据内膜厚度全面综合考虑,子宫内膜< 5 mm,超声提示囊液稠厚,有临床症状的患者及时抗炎治疗,必要时宫腔镜检查。对于子宫内膜厚度≥5 mm 的患者建议宫腔镜检查,排除内膜病变。
作者:李东红如我的前文讲述,子宫颈癌筛查革命性的进步是将HPV的检测与细胞学检查的结合。根据二者的结果,有不同的后续检查。但在中国,HPV非正规的检查、解释、治疗正给目前的妇产科门诊带来一系列的乱象,简单总结如下:(看看您属于哪类)1、有些医院在给患者检查了HPV和TCT后,又建议患者检查“细胞DNA“。2、在发现患者子宫颈高危型HPV阳性后(细胞学检查正常)给患者推荐使用干扰素、中药,甚至所谓进口的乱七八糟的药品3、有意或无意夸大单纯HPV阳性的危害,在心理上迫使患者接受无肯定作用的药物和物理治疗4、一年内让患者接受多次的HPV检测并以持续“阳性“引诱患者接受治疗。5、将“治疗“后宫颈HPV仍然阳性作为子宫颈锥形切除术的指证。6、以商业利益为重,很多商家以自己的仪器可以检测所有的高危HPV并分型为噱头,并在报告单上胡乱解释阳性的意义。……在了解我为什么称上述现象为“乱象“前先了解一下正规的筛查方案。中国还没有基于本国国情和流行病学资料制定的自己的筛查指南,几乎是照搬美国的方案。美国2013年提出的最新的筛查指南主要包括一下几点;1、筛查起始年龄为21岁(有性生活后),但在30岁以前只做细胞学检查,不做HPV检测。31岁后,最好的筛查方案为细胞学+HPV检测。2、细胞学正常、HPV阴性者,筛查间隔时间科延长为5年(过去是3年)3、细胞学正常、HPV阳性者,对HPV型别为16、18者,立即进行阴道镜检查。不是16、18者,每年复查一次就行。美国的食品与药品管理局(FDA)不允许未经临床验证的HPV检测方法(技术)在临床应用。对于HPV的分型也只限于检查是否是16、18;不允许对其他型别的HPV进行分型。美国上述方案的制定受下列因素影响:子宫颈癌在美国不是妇科第一位肿瘤,他们更关心的是子宫内膜癌和乳腺癌。所以美国人规定:30岁以前不查HPV;阴性者间隔时间为5年。美国宫颈癌筛查是由政府买单。奥巴马的医疗改革的内容之一就是减少医疗支出。在“发现疾病”和“经济支出”必须取得平衡的情况下,美国在进行子宫颈癌筛查时就不得不考虑卫生经济学,即“钱的问题”。所以2013年修改后的方案明显“省钱”。美国的阴道镜检查是由医生做的。在美国看病不像在中国这样容易;需要预约等候,而且费用不菲(在中国看病真的不难、不贵!)。所以现在的方案不像2006年的方案(可以对单纯的HPV阳性进行阴道镜检查),而是在对HPV分型后了解是否16、18型阳性,再决定是否进行阴道镜检查。主要目的是为了减少阴道镜检查的人数,政府也就省钱了。现在,我对前述的几点乱象逐一解释:1、中国推荐的指南仅建议进行细胞学和HPV检查,不包括“细胞DNA”检测。可能,“细胞DNA的检测”单独应用有一定的效果,但将其和TCT、HPV捆绑在一起,全世界没有一个机构这样推荐。所以我们医院拒绝这种技术。2、再说一遍,对于单纯HPV阳性,没有有效的药物可以转阴。3、正常人群中HPV感染率达20%左右。如果这么多的女人将来都“可发展成子宫颈癌”,那HPV感染就是鼠疫、天花?!。所以不要害怕,定期复查就行。4、一年内让患者多次进行HPV检测的医生,不是无知,就是无良。5、为了1080元的手术费用,给高危HPV阳性患者进行“锥切”的医生,良心大大的坏了。6、FDA只批准检测HPV的16、18型,不允许对其他高危型HPV进行分型。另外,FDA只推荐了4家公司的仪器用于临床HPV的检测,因为这几家公司的技术都在4-5万名妇女中进行了验证。伟大的中国的CFDA没有这样的推荐(因为没有本国的数据库),所以任各家公司将未经验证的方法大肆推销。当有些技术号称能对所有HPV进行分型时,您可以问一句:“这些分型有意义吗?、有临床验证的资料吗?”。基于中国的国情,我想对美国筛查方案在中国的应用提出加几点意见:全世界每年新发现的子宫颈癌患者,三分之一在中国。这些人群的年龄有年轻化的趋势。今年,我科已经治疗了两例已经怀孕至足月的子宫颈癌患者(27、31岁),都是初产妇,而且不是早期癌症。这是我行医25年仅仅遇到的两例。在中国,细胞学检查加HPV检测,费用在540元左右,这笔费用全部为自己埋单。所以不一定局限在30岁以后。我赞成过去的那种方法,即性生活3年以上便可接受子宫颈癌的筛查。既然是个人掏钱,就选择最灵敏的细胞学检查+HPV检测。其缺点是阳性结果会给部分人带来心理压力。关键是医生能否耐心、客观地给患者解释。在细胞学正常、HPV阳性的情况下,在中国没有必要再分型然后做阴道镜检查。病人已经花了五百多做了检查,就没有必要去省四、五十块钱而不去做阴道镜检查。我的意见是:对于所有HPV的阳性的都应该做阴道镜检查。医生的一生是不断学习的过程。我希望我们的中国妇科肿瘤学会能够结合中国的国情向广大医生推荐出我们中国自己的筛查指南和技术。经常在各种场合听到有些名家“解读’美国的各种指南,但鲜见有人能够结合中国的国情来介绍如何应用。我们折服于美国人的做事严谨,但也应该明道美国人的意图。照搬马克思主义理论都不行,何况一个实际应用的指南?
子宫切除术的替代方案ACOG96号公告 2008年更新(取代2004年 16号) 摘要子宫肌瘤是女性最常见的实体瘤,并且是子宫切除术的首要指征。尽管大多数患者的子宫肌瘤没有症状,仅需要观察,但一些患者仍需要积极的处理。由于子宫切除术是防止子宫肌瘤复发的唯一根治性方法,因而是当前子宫肌瘤外科治疗最常用的方法。许多患者有生育要求或已生育但有保留子宫的愿望,因此寻求子宫切除术的替代方法。子宫切除术的替代方案越来越多,因而明确这些治疗的益处与风险很重要。该公告回顾了子宫切除术的药物与手术替代方法,为治疗方法的选择提共建议。背景子宫肌瘤患者寻求治疗的2个最常见症状是异常子宫出血和盆腔压迫。异常子宫出血在子宫肌瘤患者中最常表现为月经过多和经期延长,并常因此导致缺铁性贫血1。出血过多可能会严重影响患者的日常活动。然而,并非所有出血都是子宫肌瘤所导致。因此,应该应首先排除其它导致异常子宫出血的原因。子宫肌瘤患者盆腹部的不适常被描述为压迫症状。除盆腔压迫不适外,子宫肌瘤会压迫其它邻近的脏器,导致性交不适和排尿、排便困难。 子宫肌瘤的发生率非常之高,一些报道显示50岁之前在70%的白人女性和超过80%的黑人女性中存在子宫肌瘤2。子宫肌瘤大小多变,可以存在子宫的粘膜下、浆膜下、肌壁间,可以是带蒂肌瘤或者多发性的肌瘤。子宫肌瘤的临床症状与治疗方式的选择取决于肌瘤的大小、数量和肌瘤的位置。目前缺乏一个简单、价廉、安全有效的长期药物治疗方案,这就是说,有症状的子宫肌瘤主要还是手术治疗。子宫切除术的替代方案在选择子宫切除术的每一个替代方法时,都应该考虑其安全性与有效性。需要认识到的是,不论选择子宫切除术外的哪一项方法,都存在肌瘤再生的可能,之前存在或未检测到的小肌瘤有可能快速生长,以至于需要再次手术。应该权衡肌瘤复发的风险与保留子宫的潜在益处如致死率的降低和生育功能的保留。然而,一些比较少见的手术并发症也可能导致非预期的子宫切除术。药物避孕药和非甾体类抗炎药避孕药(包括雌孕激素和单独的孕激素)被广泛用于控制月经异常。不论有无子宫肌瘤,这些药都是控制异常子宫出血和痛经的一线用药。然而,询证医学的回顾性分析表明当前的药物治疗只能短期缓解症状,需要转向手术干预率很高3。雌孕激素治疗子宫肌瘤的数据有限。其中采用雌孕激素口服避孕药,可控制出血症状,但不进一步刺激肌瘤的生长。但是,采用孕激素治疗的研究结果并不一致。尽管一些研究表明4、5在孕激素治疗期间,子宫肌瘤的尺寸缩小,其它单独采用孕激素或联合促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-a)治疗的研究观察到肌瘤或子宫的体积在治疗期间有增大6-10。因此,当采用激素避孕药治疗时,建议密切监测肌瘤和子宫的大小。流行病学调查显示,联合口服避孕药和仅有孕激素的避孕药都可以降低子宫肌瘤出现明显临床症状的几率11、12。非甾体抗炎药对于减轻痛经有效,但是没有关于改善子宫肌瘤所致痛经的文献。炔诺酮宫内长效缓释系统全身副作用较小,但是对局部内膜的作用有利于月经过多的治疗。少量的研究表明炔诺酮长效系统对于子宫肌瘤所致月经过多的治疗可能有效13。但是这些患者有着较高的环脱出率和阴道点滴状出血率。促性腺激素释放激素激动剂促性腺激素释放激素激动剂能导致大多数患者的闭经,并且三个月的治疗可使患者的肌瘤体积减少约35-65%14。GnRH激动剂醋酸亮丙瑞林被美国食品药品监督管理局批准,可以联合铁剂用于贫血患者的术前治疗,尤其在大肌瘤的患者中效果较好。GnRH-a的作用是暂时的,在停药数个月内,肌瘤的大小会逐渐恢复到治疗前的大小。此外,明显的假绝经症状与诱导出来低雌激素状态对骨密度的影响使得该药的使用在没有反向添加治疗的情况下不能超过6个月。如果治疗时间超过6个月,建议考虑激素反向添加治疗以减少持续的骨质丢失与血管收缩症状。鉴于甾体类避孕药可以用于一些疾病的治疗,类似绝经期激素替代治疗,子宫肌瘤的研究显示可以采用小剂量治疗。研究同时显示,使用序贯治疗,首先采用GnRH-a降低激素水平,在治疗1-3个月后,给予激素添加治疗,以取得最大的效果。然而,孕激素的反向添加治疗在24个月内会导致95%的患者平均子宫体积增加9。芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂在使用1天后可以减少组织卵巢和外周雌激素的产生,降低雌激素的水平15。基于它们的作用机制,这些药物见效较快,但是副作用要远少于GnRH类似物。若干小样本研究与个案报道观察到芳香化酶抑制剂可以减少子宫肌瘤的大小与症状16-18。总之,当前关于芳香化酶抑制剂治疗子宫肌瘤的数据较少,需要更多的研究来明确它们的临床应用。FDA目前没有批准这些药物在子宫肌瘤中的应用。孕激素调节剂抗孕激素药物能对肌瘤子宫中高于正常水平的孕激素受体起作用19、20。米非司酮是最常用的孕激素调节复合物;最近的研究显示其在控制子宫肌瘤症状中的作用21、22。若干个研究显示高剂量米非司酮可以减少肌瘤的体积大约26-74%23、24。其效果可以和使用促性腺激素类似物相比,并且在停米非司酮后肌瘤的复发率较低23。在使用米非司酮后闭经率可达90%,在盆腔压迫改善的同时,骨密度保持稳定21、23。 米非司酮潜在的副作用有子宫内膜增生(不含非典型增生)(14-28%)和一过性的转氨酶水平升高(4%)需要监测肝功能23、25。此外,米非司酮需要药物合成去生产临床使用的剂量,限制了其临床应用。较低的剂量可能在发挥效果的同时不增加不典型增生的风险21、22。抗孕激素药物可用于子宫肌瘤的术前短期管理,但需要进一步的研究。肌瘤剔除术要求保留子宫的患者,可以考虑肌瘤剔除术。肌瘤剔除术的目的是去掉可见并且可以接触的子宫肌瘤,并且重建子宫。传统上,大多数的肌瘤都是开腹剔除的,最近,内镜下肌瘤剔除术越来越多。开腹子宫肌瘤剔除术尽管早期的研究显示子宫肌瘤剔除术的围术期并发症高于子宫切除术,但随后的研究显示二者的风险相似26-28。临床经验和大量小样本研究的结果显示经腹子宫肌瘤剔除术明显改善月经过多的症状(总体缓解率81%,:40-93%),盆腔压迫的缓解率与此相近29。因此,经腹子宫肌瘤剔除术是治疗有症状子宫肌瘤一项安全有效的选择。然而,患者选择子宫肌瘤剔除术需要面对肌瘤复发的风险。一些研究采用超声评估开腹子宫肌瘤剔除术后复发的风险,但评估的准确性依赖于监测手段的准确性(10,30-32)。临床相关的终端是保守性手术后是否需要2次手术。在一项相对较大的研究中(125位患者随访5-23年),肌瘤的复发与当前肌瘤的数量相关。仅有一个肌瘤的患者,复发率为27%,11%的患者需要子宫切除术。多发子宫肌瘤的患者,肌瘤的复发率为59%,该组患者中,26%的患者需要再次肌瘤剔除、子宫切除或都需要33。另一个风险是由于手术并发症所导致的非预期子宫切除术。即使当子宫比较大,其发生率依然较低(低于1%)(28,34-37)。在子宫较大的患者中,失血与输血的风险增大(28,37)。腹腔镜肌瘤剔除术一些患者适合内镜下子宫肌瘤剔除术38。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有腹部切口小,术后恢复快的优点。但因复杂的分离和缝合技术,因而需要较高的手术技巧。有一系列腹腔镜子宫肌瘤剔除术的报道,最大的一组对2000名患者随访超过6年39。队列研究报道总的并发症率在8%-11%,后续的妊娠率在57%到69%(39,40)。宫腔镜肌瘤剔除术宫腔镜下子宫肌瘤剔除术是处理粘膜下子宫肌瘤引起的异常子宫出血比较认可的方法。粘膜下子宫肌瘤被认为引起了5%-10%的异常子宫出血、腹痛、不孕不育(4)。粘膜下子宫肌瘤的分类是依据子宫肌瘤在宫腔的比例进行的:0型粘膜下肌瘤完全位于子宫腔,I型粘膜下子宫肌瘤位于肌层的部分小于50%,II型粘膜下子宫肌瘤位于肌层的部分多于50%(49)。该分类是术中能否完整切除子宫肌瘤的预测指标,也是手术成功的主要预测指标。子宫的大小与肌瘤的数量是肌瘤复发的独立预后变量(50)。研究表明,首次宫腔镜检查时去除子宫肌瘤的比率在65-100%,大多位于85-95%之间(51)。有5-15%需要后续的手术治疗,并且大部分需要二次的宫腔镜手术。正如开腹子宫肌瘤切除术,该术式的有效性随时间逐渐降低。一项关于274例宫腔镜手术,随访了至少5年,第一年的成功率为94.6%,第5年降至76.3%(52)。尽管有许多II型肌瘤成功全切的手术,子宫肌瘤的分类仍是预测术中能否完整切除的重要指标。一项235例手术的回顾性研究中,子宫肌瘤的全切率是95%,其中70%是2型肌瘤。3年的成功率为97%,然而36%的患者后续接受了子宫内膜去除术(52)。宫腔镜子宫肌瘤切除术的并发症率为1%到12%,大多数的报道在1-5%之间(51)。潜在的手术并发症包括容量负荷过重导致的继发性低钠血症、肺水肿、脑水肿,术中和术后的出血,子宫穿孔,气体栓塞和感染。子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤是由介入放射科医生通过经皮股动脉穿刺栓塞子宫动脉,造成子宫肌瘤的缺血萎缩。子宫动脉的栓塞是采用的三丙烯微球构成的聚乙烯醇颗粒,辅助的金属圈也有助于子宫动脉的栓塞。一项超过500例子宫动脉栓塞后3个月的多中心研究中,优势肌瘤的体积下降(42%),中等肌瘤的生活质量评分、平均月经持续时间、痛经和尿频尿急的症状都明显下降(53)。子宫动脉栓塞治疗有症状子宫肌瘤的随机试验对比了子宫动脉栓塞与开腹全子宫切除术的效果。在该项研究中子宫动脉栓塞的患者在术后第一个24小时腹痛明显轻于开腹子宫全切术,并且能更快回到工作岗位(28.1vs63.4天)(54)。主要并发症率很低,子宫动脉栓塞率为4.9%,子宫切除术为2.7%。小的并发症,如阴道排液、肌瘤排出和血肿发生率,在子宫动脉栓塞组高于开腹子宫切除术组(58%vs40%),再次手术率也高于开腹子宫切除术(11%vs0%)(55)。比较子宫动脉栓塞术与子宫肌瘤切除术的多中心试验中,也有类似的结果(56)。三个对比子宫动脉栓塞术与肌瘤切除术、子宫切除术的临床随机试验证实了前者具有住院时间短、术后恢复快、轻微并发症发生率高(57)。子宫动脉栓塞术后总的并发症率接近5%(58)。多个研究报告了长期的结果。一项病例对照研究比较了子宫动脉栓塞与子宫肌瘤切除术,子宫动脉栓塞的再次手术率29%(15/51)高于子宫肌瘤切除组3%(1/29)(59)。然而,当把亚变量,如症状加重和病人满意度考虑在内,子宫动脉栓塞组的临床治疗失败率为39%(20/51),相比之下肌瘤切除组为30%(9/30)。一项200例子宫动脉栓塞随访时间5年以上的资料中,再次手术率为20%(子宫切除术为13.7%,肌瘤切除术4.4%,再次栓塞1.6%),有25%的患者症状控制失败(60%)。另一项试验报道了子宫肌瘤切除术组再次干预率为6%,而子宫动脉栓塞组再次干预率为33%(61)。综合子宫动脉栓塞术的短期与长期疗效,对于有保留子宫愿望,指征选择恰当的患者,该术式是一项安全有效的选择。对于想要进行子宫动脉栓塞术的患者,要由妇产科医师进行全面的评估,以便于介入科医生手术,在确保治疗恰当的同时,要考虑患者生育的要求。MRI引导下超声聚焦手术2004年FDA批准MRI系统用于超声聚焦治疗子宫肌瘤的定位引导。该项非侵入性操作使用高强度的超声波作用于局部的肌瘤病灶。超声能量穿过软组织,并产生界限明确的蛋白质变形,不可逆的细胞损伤和凝固性坏死。一项109例接受MRI引导下超声聚焦手术6、12个月的结果(62、63)。尽管只有部分子宫的体积显著缩小(6个月为13.5%,12个月时为9.4%,采用意向治疗原则分析),但是6个月时有71%的患者症状明显减轻,12个月时有51%的患者症状减轻。不良反应包括月经过多,需要输血(5);持续的疼痛和出血(1);因为恶心住院(1);由于超声损伤坐骨神经而导致的腿和同侧臀部疼痛(1);但最终都恢复。病例分析表明,12、24个月时的症状改善与治疗的彻底性相关并且随着经验增长并发症发生率降低(64-66)。尽管短期结果安全有效,但是尚需要评估MRI引导下超声聚焦手术的疗效能否持续到24个月以后。该术式治疗较大子宫肌瘤的研究正在进行中。临床注意事项与建议对于准备手术的患者,联合用药能否产生好的结果?术前用药促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)广泛用于子宫肌瘤的术前准备,既包括子宫肌瘤切除术也包括子宫切除术。当子宫肌瘤的体积明显缩小时,可能的益处就是改变手术入路,例如可以采用横切口、内镜手术、阴式手术。由于可诱导闭经,术前给予2-3个月的GnRHa,可以提高血液学的指标,加快住院周转、减少出血量、缩短手术时间和减轻术后疼痛(67-69)。然而,没有研究显示能明显降低输血风险或改善生活质量,并且这些药物的花费比较大。因而GnRHa的术前用药应该个体化,要权衡患者的益处与花费、副作用。同样值得关注的是在一项GnRHa有74%的患者血液学有改善的同时,单独使用铁做安慰剂组的患者也有46%的改善率(68)。手术的一个弊端是,是使用GnRHa后会使得肌瘤较前更加的软,因而手术平面不明显。尽管多数研究发现手术时间与开腹相当,但一项关于腹腔镜的研究显示使用GnRHa后总体的手术时间较前下降。然而,在最大的肌瘤是低回声的亚组,由于分离困难,手术时间较长(69)。促性腺激素释放激素拮抗剂现在已经应用,并且没有GnRHa的点火效应。其术前使用可以使患者相应的副作用持续的时间更短。该药在使用的第19天,能使肌瘤体积减小25-40%,因而可以更快的手术(70)。至于激动剂,其减少子宫体积和肌瘤大小的作用是一过性的。尽管FDA当前还没通过GnRH拮抗剂的子宫肌瘤术前使用,但有其潜在的益处。术中用药许多研究表明子宫肌层注射血管加压素可以减少子宫肌瘤切除时的出血。一项肌瘤切除术的随机对照研究中,注射血管加压素能相比生理盐水能明显减少出血量(71)。有两项试验对比了物理性的血管加压,尤其是使用止血带结扎子宫下段,与药物性血管加压(血管加压素)的效果。一项试验对比了潘罗斯引流管做止血带与血管钳的效果,二者无明显差异(37)。另一项试验对比了Foley氏导尿管做的止血带和血管加压素,发现止血带组能更明显的降低出血量(72)。目前没有比较止血带和安慰剂的研究。此外,一项研究显示宫腔镜手术时在宫颈注射一支血管加压素可以缩短手术时间,减少出血量和灌流液的吸收(73)。对于有子宫肌瘤剔除术病史的妊娠女性,择期剖宫产能较自然分娩减少子宫破裂的机会吗?不建议有子宫破裂高危因素的患者行阴道分娩,包括古典型或T型子宫切口、穿过宫底较多的手术。因为子宫肌瘤剔除术会在子宫肌层造成切口,患者也多采用类似的方式分娩。目前尚无针对该问题的临床试验,然而,一项报道了212例肌瘤剔除术后分娩(83%经阴道)的研究,无子宫破裂的发生(74)。合并多组腹腔镜子宫肌瘤剔除术后共750例妊娠患者,有一例发生子宫破裂39,40,75-77。其它报道描述过分娩前、分娩时子宫破裂的情况78-80,包括古典型子宫肌瘤剔除术后尚未足月子宫破裂的罕见病例报道81,82。大多数产科医师允许宫腔镜下0型和I型子宫肌瘤剔除术后的患者阴道分娩,然而,也有宫腔镜手术中子宫穿孔史的患者子宫破的报道83-85。总的看来,宫腔镜与腹腔镜子宫肌瘤剔除术后妊娠子宫破裂的几率并不高。然而,由于该并发症的后果严重,所以肌瘤剔除术后的患者妊娠的管理应该提高警惕。对于有生育要求的患者,子宫肌瘤剔除术后能否提高患者的妊娠率?像没有症状的肌瘤患者一样,有生育要求的患者也没有手术指征,采用期待治疗。对于有轻度症状的患者,考虑到复发的风险,对于非常渴望妊娠的患者是可以的。对于有症状的患者,既要考虑前次肌瘤的治疗,又要权衡恢复内膜腔的益处、不同术式对妊娠的影响,以及未行治疗导致妊娠并发症的风险。由于子宫肌瘤在一般人群中发生率很高,并且不仅在不孕患者发生率增加,也随着年龄而增加,所以子宫肌瘤的不孕的影响程度很难评估。此外,很多患有子宫肌瘤的女性成功受孕,并安全分娩。不孕患者中子宫肌瘤的发生率为5-10%,并且有1-2.4%的不孕患者肌瘤被确认为不孕的单独因素(29,86,87)。因此,在没有完成患者及其配偶的基本生育评估之前,子宫肌瘤不应被认为引起患者不孕的主要原因或者说患者不孕的主要构成因素。壁间与粘膜下子宫肌瘤可以引起宫腔的扭曲变形、输卵管或宫颈口的梗阻,因而可能影响患者的生育或导致妊娠并发症(88-90)。不明原因的不孕,在行开腹子宫肌瘤剔除术后,1-2年之后的妊娠率为40-60%(29,91-93)。对腹腔镜与宫腔镜子宫肌瘤剔除术后生育功能的研究得出类似的结论94-96。但是同时进行的其它促孕治疗也可能导致类似的阳性结果。有多个关于体外受精(IVF)后子宫肌瘤对生育结果的研究。在子宫肌瘤导致宫腔异常或扭曲的情况下,IVF的妊娠率明显降低(90-98)。此外,在剔除粘膜下子宫肌瘤后妊娠率明显提高(90)。浆膜下子宫肌瘤尚未显示会对妊娠结果造成影响(90)。对于未造成宫腔变形的情况下,肌壁间子宫肌瘤对IVF后妊娠结果影响尚不清楚。未造成宫腔变形的肌壁间子宫肌瘤可能对IVF的结果造成潜在的不良影响,不过,目前尚无足够的数据支持IVF术前对宫腔正常的子宫肌瘤患者行预防性的肌瘤剔除术(98)。需要注意的是,这些研究都是入组的5cm以下子宫肌瘤患者,除外了更大的子宫肌瘤(99)。因此,尽管导致宫腔变形的子宫肌瘤会对妊娠结果造成影响,还需要进一步研究子宫肌瘤大小对妊娠结果的影响。一些医生认为适用于有较大子宫肌瘤,又想保留生育功能的患者。证据表明,对于技术较高的医生,即使是较大的子宫肌瘤,肌瘤剔除术的并发症率很低;因此,手术可能是合理的喧杂(30,31)。然而,子宫肌瘤的较高复发率降低了该项手术的有效性(30,31)。此外,肌瘤剔除术所造成的盆腔粘连,可能会引起输卵管受损或梗阻,因而不孕(100)。当评估患者不孕与子宫肌瘤的关系时,有目的的评估子宫与内膜腔来帮助明确肌瘤的位置、大小和数目。数据表明,在不孕的治疗之前,可以手术纠正肌瘤导致的宫腔变形。此外,如果患者在卵巢反应恰当,胚胎质量较好的情况下,有多次IVF周期失败的病史,应该考虑子宫肌瘤剔除术。不造成宫腔变形的子宫肌瘤对IVF的结果有着潜在不良影响,尽管这些影响还不明确。对于有妊娠要求的患者,子宫动脉栓塞和磁共振引导的超声聚焦对将来妊娠的影响?子宫动脉栓塞术后可以成功妊娠101。值得一提的是,较早的研究表明,许多被认为有较高不孕率的患者成功足月分娩102。有两个关于打算怀孕子宫动脉栓塞患者的特殊问题。第一个问题是,正如绝经一样,卵巢功能受损的风险与年龄相关53。最初这种风险被认为是误栓造成的,但是理解子宫双侧的血供后,会发现即使栓塞的操作正确,也会影响卵巢的功能。尽管在年轻女性患者中,该风险的发生率较低(3%),但是考虑到卵巢储备功能的下降是不孕的一个因素,长期的研究仍是必要的。在一项子宫动脉栓塞与子宫切除术的随机对照试验中,抗苗勒管激素的报告表明两种术式对卵巢储备的影响类似(103)。当然也存在子宫动脉栓塞术后妊娠并发症的报告,可能存在发表偏倚。然而,绝大多数的数据来自于包括密切随访在内的安大略湖队列研究(104)。在该系列的病例研究中,有24位妊娠的患者有子宫动脉栓塞史,胎盘问题的发生率为12%(2例前置胎盘、1例胎盘植入),并且都发生于该类并发症发生率较低的未生育的患者。子宫动脉栓塞会影响子宫内膜的血流灌注,从而导致低危患者中出现胎盘异常,因此,对于有生育要求的患者应该慎重使用该术式。子宫动脉栓塞对妊娠的影响尚在研究之中。有多个MRI引导下超声聚焦术后成功足月妊娠的个案报道(65,105-107)。然而,尚需要大量的临床经验才能得出结论。绝经期子宫肌瘤的患者,激素替代治疗对于肌瘤生长、出血和疼痛的影响?多年以来,医务工作者一指告诉患者,子宫肌瘤是一个自限性疾病,当患者进入绝经期后就会好转。因为子宫肌瘤受雌激素的影响,绝经多导致的低雌激素会导致大多数的子宫缩小。然而,对于选择激素治疗的患者,子宫肌瘤相关的症状有可能持续到绝经期。一些证据表明采用激素替代治疗的患者更有可能有异常出血。一项采用宫腔镜评估激素替代治疗后异常子宫出血的患者(采用无异常出血的患者作为对照),宫腔结构异常,如息肉、粘膜下肌瘤,异常出血的可能性增加(108)。一项小的队列研究监测了绝经后采用激素替代治疗是否引起无症状肌瘤增大(109)。该研究表明采用经皮雌激素治疗1年后,肌瘤直径明显增大,但采用结合雌激素治疗的患者未观察到增大。激素治疗可能引起一些肌瘤的中度增大,但对于临床症状并无影响。因此对于要求或需要该治疗的患者,没有必要排斥该项治疗。对于无症状的子宫肌瘤患者,是否期待治疗比手术治疗在长期死亡率方面更有优势。无症状的患者,期待治疗是可以的,但是一些无症状的子宫肌瘤患者也需要治疗。曾经子宫肌瘤的大小是否子宫切除术的指征引起过争议,这一争议是双重的。第一个问题是较大的子宫肌瘤影响对卵巢的评估以及卵巢癌的监测。然而,美国国立卫生院国家癌症研究所共识会议普遍认可使用常规的盆腔检查鉴别早期卵巢癌(110)。第二个争议是随着子宫的尺寸增大,患者的术中死亡率升高,似乎子宫较小的时候手术是更安全的选择。尽管一些研究显示患者死亡率升高,但其它研究显示围术期并发症并无区别(9,27,28,111)。这当前似乎并非干预的一个有力证据。少数情况下,由子宫引起的输尿管压迫会影响肾功能。一个小的回顾性总结,在子宫大于12周的患者中有56%的患者有输尿管扩张,而在子宫小于12周的患者中并无输尿管扩张(112)。但是尚无评估子宫大小对肾功能影响的研究。如果怀疑肿物是子宫肉瘤而不是子宫肌瘤,需要进一步地评估。传统上,通过子宫尺寸的快速增长来作为鉴别的临床征象。然而,一项研究中,在1332例术前诊断为子宫肌瘤行子宫切除的标本中,肉瘤罕见(2-3/1,000),并且在有子宫快速增长史的亚组中,发生率也并不增高(113)。子宫肌瘤快速增长的临床诊断并不能作为子宫肌瘤剔除术或子宫切除术的手术指征。如果在子宫肉瘤的流行率(1/2,000)和因良性疾病行子宫切除术的死亡率(绝经前女性为1-1.6/1000)进行比较,因而通过切除子宫来发现潜在的肉瘤应当谨慎(111)。其它肉瘤的危险如年龄的增长、盆腔放疗史、服用它莫西芬、基因倾向导致的遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌综合征可能会影响该诊断(114)。作为可选择的方法,子宫内膜活检和MRI都有助于对于肉瘤的诊断以及与其它宫内良性疾病的鉴别(115-117)。总之,没有足够的证据支持无症状的子宫肌瘤行子宫切除术可以提高附件肿物的监测,阻止对肾功能的损害或除外内膜恶性疾病。总结:以下建议是基于好的一致的证据(A级):肌瘤有症状的患者,子宫切除术可以最终治愈;对于有症状的子宫肌瘤患者,开腹子宫肌瘤切除术是一安全有效的选择。在选择该方法后,应该术前告知患者再次手术的较高风险。术前使用GnRH拮抗剂有益,尤其是在提高患者血色素和缩小肌瘤方面;GnRHa的使用应衡量患者的花费与副作用,应用个体化。剔除肌瘤时使用血管加压素能减少患者的出血量。以下建议基于有限的或不一致的证据(B级):子宫肌瘤快速增长的临床诊断并不能预测子宫肉瘤,因而不能单独作为作为子宫肌瘤剔除术或子宫切除术的指征;以下建议基于专家的一致性建议或观点(C级):对于中等大小的子宫肌瘤,数目少,又无生育要求的患者,腹腔镜子宫肌瘤剔除术是一安全、有效的手术方式。需要进一步的研究评估该术式对于计划妊娠患者的安全性。宫腔镜下子宫肌瘤切除术是控制粘膜下子宫肌瘤患者月经过多的有效方法。尽管子宫内膜去除术对于无明显粘膜下肌瘤患者的月经过多有一定效果,但对于临床上子宫肌瘤明显的患者,还需要进一步的研究。子宫肌瘤可能是一些患者不孕的原因,但是不孕的原因很复杂,在没对患者的生育功能做全面的评估之前,不能因此进行肌瘤剔除术。对于绝经后的子宫肌瘤患者,行激素替代治疗时也有可能存在出血和肌瘤增大的问题,当患者需要或要求该项治疗时,我们没有理由不为患者治疗。
私密整形,这是我们近来常听到都一个话题,也曾经有一些医院给我联系邀请我去做的,并且给不菲的报酬!但是我们这些所谓大医院的教授们其实对这都看不上,总觉得我们应该多做几个恶性肿瘤手术才能更体现自己的人生价值!所以对私密整形这一块儿人们的市场治疗需求,大医院基本上都是放弃的。但是有一些情况,我们是没法放弃的,比如对会阴陈旧性裂伤,特别是会阴四度的陈旧性裂伤!那一些吹嘘自己私密整形技术很好的私立医院和医生是不敢做的,因为他们没有这样的金刚钻儿——没有这样的技术!但是这一类的病人其实才更需要进行私密整形。为什么这么说呢?会阴四度裂伤是会阴最严重的损伤,这类病人往往是因为分娩或者其他暴力事件导致会阴体受损,肛门括约肌、肛提肌、会阴浅横肌发生损伤,大便不再能控制。而大便不能控制可想对一个人生活的严重影响!做这样的手术,不仅要考虑恢复解剖,其实关键的是功能重建,要让她能自己控制大便!经过我们的细心处理,病人外阴外观恢复正常,而病人久违了肛门排气功能的控制也得以恢复。能做这么高难度大手术,对于诸如处女膜修复、阴唇微整、阴道紧缩术等等这样简单的私密整形手术我们能不会做吗?我们做的只会做的比他们好,绝不会比他们差!我曾经给学生讲过,他们把私密整形弄的很神秘就是瞎忽悠。不过虽然我们这些大医院做的比他们好,但是如果到我们这一级别的医院来做这类手术收费可是要远远低于那些私立医院的。可能他们给我的报酬也就够给我们医院交住院费啦。
在门诊,经常能碰到一些泪流满面的人来求助:大夫,快救救我。 最初看到这些痛苦求助的人,我这个大老爷们还心生怜悯,想赶紧伸出援助之手,想帮扶一把,毕竟梨花带雨到眼前,哪个男人心不怜。但是时间久了,对其中的一些就麻木了,甚至还心生反感。 为何? 天下本无事,庸人自扰之。很多人来到门诊痛苦流涕就是因为一个HPV感染。 HPV感染会导致宫颈癌,宫颈癌的病因就是HPV感染,这现在已经形成共识。而且由于知识获取的方便,也更是由于很多好心的人感觉有责任和义务告诉大家一些知识,现在的科普文章也多了,所以大家都知道了HPV,更都知道了宫颈癌对女性的危害。 但是她们仅仅知道了HPV会导致宫颈癌,她们却并不明白HPV感染并一定会是宫颈癌。HPV感染与宫颈癌不能画等号,两者还相差十万八千里。但是你怎么在一个女人面前给她大声说,趴到她耳边喊HPV感染不等于宫颈癌,她都可能听不进去。 但她会持续的在你面前说,HPV感染不是会导致宫颈癌吗?她还会问,她该怎么办,要你救救她。 是的,她说的不错。她的正确性都让你无法反驳。 所以,我有时候会在反思,我们的科普真的有用吗?我们的科普到底起了什么作用。如果没有科普宫颈癌与HPV的关系,会引起现在很多女人对HPV的恐慌吗? 很多有关HPV与宫颈癌关系的科普都讲的非常正确的,但是读过的人似乎只看到了HPV能引起宫颈癌的话,却没有把其他意思领悟到——人们似乎对于负面的东西更容易印象深刻,负面的东西更容易刻在人们的心里。 我们生活的这个世界,充满了细菌和病毒,我们无法摆脱细菌和病毒对我们的影响。我们喝到嘴里的每一口水吃进去的每一口食物,吸到肺里的每一口空气,都会有很多的病毒和细菌随之进去,但是我们有时候会生病,更多的时候却没事。 这是为何? 因为机体免疫状态不同,当然也给致病菌和病毒的毒性不同相关。在人体抵抗力低下的时候,会相对容易生病,而人体抵抗力强的时候,就会把病毒清除。 人体对HPV病毒也一样。 病毒进入人体不一定会致病,大多数的进入人体的病毒和细菌下场都很惨——被人体清除杀死。 借用某大咖一句话:女人感染hpv病毒就像得感冒一样普遍。 所以不要因为一个HPV病毒感染就感觉世界末日来临。如果你有些东西搞不懂,就请找专业的医生来咨询。